主持人：各位网友，大家好！欢迎点击沁源县人民政府门户网站在线访谈栏目。今天，我们邀请到了沁源县医疗保障局党组书记、局长李红江同志，围绕《医保有温度 群众有依靠》主题与广大网友进行在线交流，欢迎大家积极参与，踊跃提问。欢迎您，李局长。

李红江：主持人、各位网友，大家好！很高兴今天能够在这里和大家交流沟通。首先感谢沁源县人民政府门户网站为我们提供了这么好的平台，同时向长期以来关心支持我县医保事业发展的社会各界、广大朋友，表示衷心的感谢！也欢迎广大网友给我们的工作提出宝贵意见和建议。

主持人：李局长，为增进大家对医保工作的了解，请您给大家介绍一下我们县医保局及工作职能好吗？

李红江：好的。县医疗保障局是县政府的工作部门，行政正科级建制，下设一个副科级事业单位——医疗保险服务中心。我们的职能主要有：

1、负责贯彻全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准，并组织实施；2、组织制定并实施全县医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革；3、贯彻全市医疗保障筹资、待遇政策和长期护理保险制度改革方案，并组织实施。4、负责驻县和县属机关、事业、企业、社会团体等单位的城镇职工医疗保险和生育保险及全县城乡居民医疗保险管理工作；5、组织实施全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立适合我县的动态调整机制；6、组织实施全县药品、医用耗材价格和医疗服务项目价格、医疗服务设施收费等政策；7、建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度；8、贯彻全省药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施；9、制定全县定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为；10、负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。11、组织实施异地就医管理和费用结算政策。12、建立健全医疗保障关系转移接续制度；13、完成县委、县政府交办的其他任务。

主持人：医疗保障涉及千家万户，李局长，请您介绍一下我县医疗保障总体情况如何?

李红江：我县医保工作在县委、县政府的正确领导下，在上级医保部门的大力指导下，对照县委经济工作会议精神和县两会安排部署任务，结合医保工作实际，开拓创新，狠抓落实，攻坚克难，深化“放管服”改革，各项医疗保障工作都得到稳步推进。一是参保缴费持续向好。目前，我县总参保人数14.7万人，总参保率达99.22%，超过省、市对县域经济考核指标（95%）任务4个百分点，已基本实现全民参保，在全市名列前茅。其中，特困、低保、监测对象、脱贫人员等困难人群14754人均实现100%参保；二是待遇保障稳步提高。截至7月底，基本医疗保险共报销45.9万人次9759.29万元、大病保险共报销3195人次724.81万元、城乡医疗救助报销5192人次120.07万元，实现基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障；三是医药机构规范管理。目前，我县共有275家定点医药机构，其中：定点医疗机构205家（4个县级医疗机构、13个乡镇卫生院、188个村卫生室）、定点零售药店70家；四是经办服务全面升级。目前，我县现有医保经办服务点13个，其中：县政务服务中心设有医保窗口；12个乡镇综合便民服务中心各有1个医保经办服务窗口；全县188个行政村（社区）的医保经办服务点正在建设中，今年将构建完成“县-乡-村”全覆盖的三级医保经办服务体系。

主持人：李局长，围绕全力服务保障沁源发展大局，今年我县医保工作的重点是什么?

李红江：今年，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中全会精神、两会精神，以及全国、全省、全市医保工作会议和全县三级干部大会精神。按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，一是扎实推进参保征缴扩面；二是全方位提升医保服务水平；三是持续深化DRG支付方式改革；四是全面巩固脱贫攻坚医保成果；五是落实医保经办服务下沉工作；六是围绕医保基金安全和服务能力提升，深入开展打击欺诈骗保和医疗救助领域两个专项整治。

主持人：李局长，今年医保有一项重点工作是打击欺诈骗保，在这儿，请您给大家普及一下这方面的知识。

李红江：医保领域主要依据的法律法规为“一条例两办法”：即国务院制定的《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医保局制定的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，还有山西省人民政府制定的《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》等。

根据以上法律法规的相关规定，涉及欺诈骗保行为如下：

定点医疗机构：诱导、协助他人冒名或者虚假就医购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用票据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医疗服务项目；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点零售药店：诱导参保人员使用门诊统筹基金和医保个人账户购买保健品、生活用品等非医疗物品；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；为非定点医药机构提供医保结算；通过串换药品目录名称、现金返现等手段套取医保基金行为；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

我局已通过沁源县电视台、沁源融媒公众号和沁源县人民政府网站沁源县医疗保障局专栏向全县公开医保领域欺诈骗保问题线索举报电话、电子邮箱等举报方式。

举报电话：0355—7740777

电子邮箱：qyxylbzj@126.com

如发现有以上欺诈骗保行为线索的，请广大人民群众积极举报，让我们共同维护医保基金安全。

截至8月中旬，我局已经追回违规医保基金13家29.58万元，处罚违约金4家45.10万元，共计74.68万元。向纪委监委移送线索4条，向公安部门移送线索2条，向卫体部门移送线索2条，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，确保人民群众“救命钱”的安全、规范、合理使用。

主持人：那对于这些欺诈骗保行为该如何打击呢？

李红江：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38—41条之规定，定点医药机构有骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理；参保人有骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

主持人：好的，非常感谢李局长到我们在线访谈节目与我们一起交流。由于时间关系，我们不能一一答复网友们的问题。如果大家对医疗保障局的工作还有哪些好的建议与意见，可以通过沁源县人民政府网等多种渠道反映，我们将尽力给网友们作出满意的答复。非常感谢李局长做客政府网站，同时也非常感谢各位网友的热情参与，本次访谈到此结束，我们下期节目再见！