为深入贯彻《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》部署要求，全面落实2026年4月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，紧扣国家、省、市医保基金监管工作安排，立足沁源医保工作实际，持续严厉打击欺诈骗保行为，坚决守住医保基金安全底线，切实守护群众“看病钱”“救命钱”，特制定本工作计划。

一、检查依据

（一）法律法规：严格遵循《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026年新施行的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等法律法规，规范行政执法流程，确保检查工作合法合规。

（二）市级部署：依据长治市2026年医疗保障工作要点及“坚决打击欺诈骗保”工作要求，聚焦基金收支管理，巩固高压监管态势，健全长效监管机制。

（三）专项文件：落实长治市医保局关于定点医药机构自查自纠、医保支付资格管理、药品追溯监管等通知要求，结合本县2025年检查整改成效，深化重点领域整治。

二、检查范围

实现全县定点医药机构全覆盖检查，覆盖269家定点医药机构（202家医疗机构、67家药店），重点聚焦县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊慢特病定点机构、高值药品使用机构及2025年检查发现问题较多、基金支出异常、群众投诉集中的医药机构。

三、检查重点内容

（一）基金使用合规性深度核查

1.医疗机构：严查挂床住院、虚构医疗服务、伪造病历处方、串换药品/诊疗项目/医用耗材、过度诊疗、重复收费、分解收费、超适应症用药、不合理计费等行为；重点核查肿瘤、麻醉、重症医学、血液透析、康复治疗等高风险领域诊疗规范执行情况。

2.零售药店：严查刷医保卡套取现金、倒卖回流药、串换药品、违规销售非医保药品/保健品、药品进销存数据与医保结算不符、处方造假等行为。

（二）智能监管与数据治理强化

1.智能审核全覆盖：依托医保信息平台，深化智能审核系统应用，对门诊慢特病、异地就医、住院结算、生育医疗等高频业务实行全流程自动筛查预警，提升违规识别精准度。

2.数据动态监控：重点监测次均费用、药占比、耗材占比、住院率、门诊人次增长率等核心指标，对数据异常波动、突增的机构开展靶向核查，深挖隐蔽性违规问题。

3.追溯体系落实：严格检查药品追溯码上传、使用及溯源管理情况，确保医保结算药品全程可追溯，严防虚假结算。

（三）专项整治与自查自纠深化

1.自查自纠提质：组织定点医药机构对照上级医保部门9大领域问题清单，开展2024—2026年度全覆盖自查，建立问题、整改、责任“三张台账”，杜绝敷衍自查、隐瞒不报。

2.重点领域专项：聚焦医疗救助资金使用、长期护理保险试点、医保支付方式改革落地、生育医疗费用结算等领域，开展专项检查，确保惠民政策精准落地。

3.整改“回头看”：对2025年检查、自查发现问题的机构，开展全覆盖复查，核查整改落实情况，严防问题反弹回潮。

（四）协议管理与责任追究从严

1.记分管理落地：严格执行山西省定点医药机构相关人员医保支付资格记分管理细则，对违规医务人员累计12分依规暂停支付资格，情节严重的吊销执业资质。

2.协议履约监管：强化定点医药机构服务协议履行情况检查，将合规情况与协议续签、医保总额预算、评优评先直接挂钩，压实机构主体责任。

3.线索移送机制：对涉嫌违法犯罪、重大欺诈骗保案件，第一时间移送公安、纪检监察部门，依法追究法律责任，形成强力震慑。

四、检查时间安排

1.自查自纠阶段（2026年3月1日—3月31日）：全县定点医药机构完成自查、整改及报告报送，县医保局开展督导检查，审核自查质量。

2.全覆盖检查阶段（2026年4月1日—10月31日）：县医保局联合医保中心稽核力量，分片包干、逐家核查，实现全县定点医药机构现场检查全覆盖。

3.专项“回头看”阶段（2026年11月1日—11月30日）：聚焦问题突出、整改不力、高风险机构，开展专项复查，闭环整改问题。

4.总结提升阶段（2026年12月1日—12月31日）：梳理全年检查情况，追缴违规资金，公开典型案例，完善长效机制。

五、检查方式

1.线上线下融合检查：线上依托智能平台开展数据筛查、预警分析；线下核查病历、处方、财务凭证、进销存台账，线上线下联动锁定违规证据。

2.多部门联合执法：建立医保牵头，公安、卫健、市场监管、审计、财政等部门协同联动机制，开展联合检查、联合办案，提升重大案件查处质效。

3.社会监督协同：畅通举报渠道，落实举报奖励政策，保护举报人信息；公开检查结果、曝光典型案例，引导群众参与监督。

六、工作要求

1.提高政治站位：充分认识医保基金监管的重要性，将检查工作作为民生工程、底线工程抓实抓细，切实维护群众切身利益。

2.规范执法行为：严格依法依规开展检查，做到程序规范、取证充分、处置公正，杜绝徇私舞弊、敷衍塞责，提升执法公信力。

3.注重宣传引导：多渠道宣传医保基金监管法律法规、政策要求及典型案例，引导定点医药机构合规经营、参保群众理性就医，营造全社会共同守护基金安全的良好氛围。

沁源县医疗保障局  

2026年5月15日