沁源县医保局2025年度行政检查将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规，紧密围绕国家、省、市医保基金监管工作部署，以全国医保基金管理突出问题专项整治工作为契机，结合本地实际情况，重点聚焦以下几个方面开展2025年度行政检查：

一、检查依据

1、结合长治市医疗保障局《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，聚焦重点领域对照问题清单，在我县所有定点医药机构开展2023—2025年度医保基金使用自查自纠。

2、 依据《2025年全市医疗保障工作要点》长医保发[2025]5号文件精神，“抓好管好收支两条线，坚决守住医保基金安全底线”、巩固基金监管高压态势，看好守牢群众‘看病钱’‘救命钱’等具体要求开展工作。

3、围绕今年出台并于2025年3月1日实施的长治市医疗保障局等联合发文《关于转发<山西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）>的通知》（长医保发[2025]6号）对违规责任人进行记分管理，药品追溯码使用情况等开展专项检查。

二、2025年度行政检查重点内容

1、基金使用合规性检查

检查范围：覆盖全县273家定点医药机构（含205家医疗机构、68家药店），重点关注县级医院、乡镇卫生院等。

检查内容：

欺诈骗保行为：包括挂床住院、虚构医疗服务、伪造病历、串换药品耗材等。参考国家医保局“肿瘤、麻醉、重症医学”等领域的高频问题清单。

2、智能监管与大数据应用

推广智能审核系统，对门诊慢特病、异地就医等高频报销事项进行自动筛查，提升审核效率。

数据动态监控：利用医保信息平台实时监测基金支出异常，重点分析次均费用、耗材占比等指标，对可疑数据开展现场核查。

3、自查自纠与专项整治

自查自纠：根据国家医保局要求，组织定点医药机构对照“肿瘤、麻醉、重症医学”等9个领域问题清单开展自查，提交整改报告。

专项检查：针对长治市部署的“医疗救助领域专项整治”，核查医疗救助资金使用合规性，确保困难群众待遇落实。

4、协议管理与责任追究

医保支付资格管理：落实长治市《实施细则》，对违规医务人员记分管理，累计12分者暂停支付资格，并向公安、纪委移送线索。

三、检查时间与方式

1、时间安排：

自查自纠阶段：2025年3月，定点医药机构完成自查并提交整改报告。

县级全覆盖检查：2025年2—10月，沁源县医保局依托医保中心稽核力量对全县所有定点医药机构进行全覆盖现场检查。

“回头看”抽查：2025年11—12月，针对问题突出机构开展复查，确保整改到位。

2、检查方式：

“四不两直”飞行检查：随机抽取机构，不打招呼、不听汇报、直接检查病历和财务数据。

联合检查：医保部门牵头，与公安、卫健、市场监管等部门联动，形成监管合力。

社会监督：通过举报奖励、公示违规案例等方式，鼓励公众参与监督。

四、预期成果与长效机制

1、短期目标：

追回违规资金：参考2024年追缴金额，计划2025年加大追缴力度，对重大案件移交司法处理。

规范医疗行为：通过检查减少挂床住院、过度诊疗等现象，确保基金支出合理。

2、长效机制：

智能监控常态化：2025年底前实现智能审核系统全覆盖，对高频违规行为实时预警。

信用体系建设：将定点机构和医务人员违规记录纳入信用评价，与协议续签、医保额度挂钩。

政策培训：定期组织医疗机构学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，强化法治意识。

五、公众参与与监督渠道

1、举报奖励：对查实的欺诈骗保行为，按追回金额的一定比例奖励举报人，最高不超过10万元。

2、 信息公开：通过沁源县人民政府网站、“长治医保”微信公众号等平台，定期公布检查结果和典型案例。

3、 服务下沉：依托乡镇和村（社区）医保服务点，收集群众反馈，及时处理违规线索。

沁源县医保局将以“守牢基金安全底线、提升群众获得感”为目标，通过“自查自纠+专项检查+智能监管”的多维模式，确保2025年行政检查取得实效，推动医保基金规范使用和医疗服务质量提升。